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健康保険高額療養費支給申請書の出し方

2010年12月08日作成

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重い病気などで病院等に長期入院したり、治療が長引く場合には、医療費の自己負担額が高額となります。

そのため家計の負担を軽減できるように、一定の金額(自己負担限度額)を超えた部分が払い戻される高額療養費制度があります。

高額療養費制度について

被保険者、被扶養者ともに同一月内の医療費の自己負担限度額は、年齢及び所得に応じて次の計算式により算出されます。

【70歳未満の方 医療費の自己負担限度額(1か月あたり)】

※〈〉内の金額は、多数該当の場合の限度額になります。

標準報酬月額53万円以上

  • 外来・入院(世帯ごと)150,000 円+(総医療費-500,000 円)×1%〈83,400 円〉

一般

  • 外来・入院(世帯ごと)80,100 円+(総医療費-267,000 円)×1%〈44,400 円〉

低所得者(住民税非課税者)

  • 外来・入院(世帯ごと)35,400 円〈24,600 円〉

【70~74歳の方 医療費の自己負担限度額(1か月あたり)】

現役並み所得者

  • 外来(個人ごと)44,400 円

  • 外来+入院(世帯ごと)80,100 円+(総医療費-267,000 円)×1%〈44,400 円〉

一般

  • 外来(個人ごと)24,600 円

  • 外来+入院(世帯ごと)62,100 円〈44,400 円〉

低所得者Ⅱ(住民税非課税者)

  • 外来(個人ごと)8,000 円

  • 外来+入院(世帯ごと)24,600 円

低所得者Ⅰ(年金収入80万円以下等)

  • 外来(個人ごと)8,000 円

  • 外来+入院(世帯ごと)15,000 円

現役並み所得者…標準報酬月額が28万円以上であって、かつ年収が夫婦世帯520万円以上、単身世帯で383万円以上の世帯の被保険者およびその被扶養者

申請書の記入例

以下をクリックし、ご参照ください。(PDF)

高額療養費支給申請書記入例

おわりに

70歳未満の方であっても高額療養費を現物給付化し、一医療機関ごとの窓口での支払を自己負担限度額までにとどめることができるようになりました。

また、人工透析を実施している長期高額疾病についての負担軽減(自己負担の限度額は 10,000 円)の申請についても詳しく知りたい方は全国健康保険協会(高額医療費)のホームページをご覧ください。

本記事は、2010年12月08日時点の情報です。記事内容の実施は、ご自身の責任のもと安全性・有用性を考慮してご利用いただくようお願い致します。

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